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La gestion de la douleur pose toujours un problème important au médecin.

La douleur a souvent été négligée ou considérée comme accompagnant la maladie voire comme « normale », la douleur a même été affublée de « joli mal » chez la femme qui accouche.
Le traitement de la douleur n’est pas un traitement qui va guérir, mais un traitement qui soulage, un simple traitement de confort.
Depuis 15 à 20 ans la douleur est prise en compte par les médecins.
La péridurale peut être posée systématiquement chez la femme qui accouche.
Le traitement palliatif en cancérologie est essentiellement basé sur l’amélioration du confort du patient et donc de la gestion de la douleur.
La douleur est depuis peu prise en compte chez le nouveau-né.
Aujourd’hui on peut proposer à certains patients algiques de rencontrer des médecins de la douleur.

Différentes méthodes et différents produits permettent de gérer cette douleur.
On ne peut ainsi proposer aux patients qu’une prise en charge adaptée à leur état.
Les contre indications sont peu nombreuses chez le patient jeune, mais les facteurs de risque, les pathologies et les autres médicaments pris par le patients augmentent avec l’âge.
Certains antalgiques sont banalisés chez le patient de moins de 40 ans : Aspirine, Paracétamol, AINS, mais les pathologies et les facteurs de risques ne permettent plus cette banalisation à mesure que l’on vieilli.
Depuis 15 ans les AINS font l’objet d’avertissements dans les revues médicales : la mort de 5000 patients par an aux USA par ulcères de l’estomac a fait réagir les laboratoires qui ont proposés les COX2. Il s’en est suivi un nombre augmenté de mort par maladie cardio-vasculaire dans des proportions encore plus grande.
Les procès, l’arrêt de certains COX2, la non autorisation d’autres COX2 ont ralenti par extension la prescription des AINS. Les prescripteurs leur ont préféré le Paracétamol ou autre morphinomimétique.
Les AINS les plus répandus, génériqués, augmentent aussi, dans une moindre proportion, le risque cardio-vasculaire.
Le récent scandale mettant en cause la probité d’un leader de grands articles dans les revues médicales les plus réputées, ayant servi de base à la hiérarchisation à l’utilisation des antalgiques et analgésiques a amené la suspicion sur les risques des différentes classes thérapeutiques.

Demain un nouvel AINS devrait apparaître sur le marché, le Naproxcinod. Il s’agit d’un AINS réputé à faible risque gastro-intestinal et cardio-vasculaire auquel il a été adjoint une molécule d’oxyde nitrique. Le concept est séduisant : amélioration des effets secondaires d’un AINS déjà bien toléré sans altérer son action antalgique.
Au début du développement de ce produit l’objectif recherché était l’amélioration de la tolérance gastro-intestinale mais il n’aurait sans doute pu faire la différence avec les COX2. Les études ont montré une absence d’augmentation de la pression artérielle des patients de plus de 50 ans alors que le Naproxène élève la pression artérielle.
L’élévation de la pression artérielle est l’une des causes principales de la mortalité et d’augmentations des accidents cardio-vasculaires.
L’absence de hausse de hausse de la pression artérielle de 2 mm de Hg du Naproxcinod paraît ridicule si on n’explique pas que les objectifs de gain de la pression artérielle chez les patients de 2mm de Hg réduisent de 6% les morts par accidents vasculaires cérébraux (AVC) et de 4% les morts par accidents cardiaques.
L’absence de hausse de la pression artérielle apparaît d’autant plus importante que les patients de plus de 50 ans développent déjà une HTA dans 50% des cas pour laquelle ils bénéficient d’un ou 2 anti-HTA.
Ainsi les études montrent une absence de hausse de la pression artérielle chez les patients hypertendus de plus de 40 ans, alors que le Naproxène l’augmente de 4mm de Hg. L’OMS souligne que le gain de 4 mm de Hg réduit la mortalité par AVC de plus de 8% et de plus de 5% par accidents cardiaques.
Des patients bénéficiant des anti-HTA les plus récents n’augmentent pas leur pression artérielle alors que le Naproxène l’augmente de 6 mm de Hg. La réduction de la mortalité par AVC serait alors de plus de 14% et de plus de 9% pour la mortalité des accidents cardiaques. Cette donnée est particulièrement importante. D’autant que les patients élevant de plus de 10mm de Hg sont moins fréquents et les pics d’élévation de la pression artérielle moins importants avec le Naproxcinod et similaire à la population ne prenant pas d’AINS. On sait que les accidents cardio-vasculaires surviennent plus volontiers au moment de ces pics d’élévation de la pression artérielle.
Ces résultats apparaissent d’autant plus significatifs que la méthodologie des études a pris en compte des durées de traitement longues d’au moins 6 semaines par AINS et certaines études ont bénéficié de la méthode MAPA par un contrôle répété de la pression artérielle sur 24heures.
Le Naproxcinod est destiné aux patients présentant une arthrose de la hanche ou du genou dont 50% sont hypertendus à risques cardio-vasculaires multiples, bénéficiant souvent de différents médicaments de type anti-HTA, antidiabétiques, hypocholestérolémiant ou encore sous aspirine pour diminuer le risque cardio-vasculaire.
La future commercialisation de cet AINS, le Naproxcinod, est d’autant plus à prendre en considération dans la gestion de la douleur des patients que les nouveaux produits sont rares, la plupart des AINS qui auraient dû être commercialisées étaient des COX2 ou les laboratoires ont interrompu leur développement.

La plupart des pathologies ne peuvent guérir, le pouvoir médical se résume alors à soulager et rassurer. Les AINS soulagent, sans doute beaucoup mieux que le Paracétamol mais ses effets secondaires sont parfois dangereux pour le patient. L’absence de réponse satisfaisante à la demande de confort peut conduire à l’auto-prescription qui peut être encore plus délétère s’il s’agit précisément de patients à qui le médecin n’a pas voulu prescrire d’AINS.
La fréquence des ventes « over the counter » aux USA est soumise à ce risque, même si les patients achètent plus souvent l’AINS le dernier sorti, présentant un moindre risque gastro-intestinal et le plus cher. La crédulité peut alors être confronté au risque cardio-vasculaire du dernier COX2 commercialisé. Le Chiffre d’affaire de ce Blockbuster est réalisé à 65% par les ventes sans prescription.

Le Naproxcinod est la première molécule du laboratoire Nicox qui sera commercialisée. D’autres NO-molécules sont en développement qui pourraient permettre d’améliorer la prise en charge de l’hypertension artérielle ou encore du risque de l’athérosclérose ou de pathologies oculaires fréquentes tels que le glaucome ou la rétinopathie diabétique.

Dernière modification par pvailla8 (21-09-09 13:37:16)